日向 谷戸田の米づくり： 参加申込み
各項目を入力して下の「確認」ボタンをクリックしてください。
＊
代表者氏名
性別：
男
女
生年月日
yyyy-mm-dd
＊
ふりがな：
メールアドレス
メールアドレス再入力
＊
電話番号
（どちらかでもOK）
自宅：
携帯電話番号：
住所： 郵便番号
＊
市区町村：
＊
番地
アパートなど：
同時に参加することがあるご家族
お名前１
性別：
男
女 年齢
続柄
お名前２
性別：
男
女 年齢
続柄
お名前３
性別：
男
女 年齢
続柄
お名前４
性別：
男
女 年齢
続柄
お名前５
性別：
男
女 年齢
続柄
お名前６
性別：
男
女 年齢
続柄
連絡事項
＊
印は必ず入力してください。
メールアドレスはログインできるようになると３個まで追加できます。
入力いただいた情報はオーナー制度についてのご連絡・運用のみに使用します。
それ以外の目的に使用することはありません。
[ 戻る ]
